OKI
Вернуться к статьям

Первичный диагноз

Залов Н.И.

     Достижения в диагностике и лечении на современном этапе развития медицины напоминает нам высказывание Антуана де Сент Экзюпери «…разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью…и все же если я заболею, то обращусь к старому земскому врачу. Он улыбнется мне чтобы лучше утолить боль».

    Профессия земского врача на периферии не теряет своего значения, особенно учитывая узкоспециализированность и достижения таких областей как лапаро-, торако-артроскопические, эндовазальные вмешательства минимально инвазивной хирургии , почти терапевтической направленности  (стентирования в гастроинтестинальной, гепатобилиарной  и кардиососудистой хирургии  как лечебные и подготовительные  этапы к дальнейшей радикальной операции, трансплантации клапанов, органов, суставов-протезирования).

    Первичный диагноз – как «опера», она понятна сразу или, позже обращается в «театр» с множеством специалистов «актеров». Результат – потеря времени по оказанию своевременной специализированной помощи; изменение клиники основного заболевания с наложением фона лекарственных осложнений (гепатит, нефрит, аллергические реакции …)  и ятрогенных осложнений (ненужных операций с постоперационными синдромами и спаечной болезнью, болевыми дискамфортами изнуряющими жизнь с наложением психосоматического фона) . Немаловажны и финансовые потери.

    Совокупность жалоб больного с выделением ключевых трех, составляющих синдром позволяет поставить «опорный первичный диагноз (это не «предварительный диагноз»), от которого врач быстро может сортировать больных, оказать первую помощь и составить план минимальных обследований для решения вопроса оперативного или другого вида лечения. Динамическое наблюдение дает возможность  «диспансеризации» и уточнения продромальных состояний (например синдром хищения “steal syndrome”) предвестников необратимых осложнений как тромбоз мезентериальных-непарных ветвей брюшной аорты; преходящее нарушение кровообращения вертебробазилярной системы вплоть до инсульта; стенокардии напряжения- покоя; принцметалла как предвестника инфаркта миокарда;  облитерирующего тромбангиита и флеботрамбоза - грозные осложнения как тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на фоне варикознорасширенных вен конечностей с снижением скорости обратного возврата  (депонирования эффективно циркулирующей крови, создавая к тому же объемный дефицит в ортостазе) с хронической гепоксией; снижением памяти, зрения, слуха и ориентации, микроэмболии легких и тромбогеморрагическими осложнениями). Типичным примером прогрессирования имемиихищения при диабетической стопе применения препаратов улучшающих реологию с вазодилятаторами пентоксофиллин с сосудорасширяющими препаратами (в т.ч. с недоказанным по эффекту препаратом типа Актовегин, Солкосерил).

    Грамотная оценка жалоб и их динамики; кратковременность или полное отсутствие эффекта предшествующих лечений или прогрессирования на фоне терапии.Использование медикаментозных тестов диагностики: провакационного дипиридамол-курантилом (межкаронарного обкрадывания); нитроглицерин-моносорбит изонитратного…; провокация физической  нагрузкой, стрессовая проба .

     Жалобы больного дают основание полагать, что «Диагноз ставит больной», врач помогает построению диагноза объективного, основанного на характерных конкретному заболеванию триаде симптомов выявляемых «зондирующими вопросами» с дифференциацией «летучих жалоб». «Летучие процессы» - непродолжительные, патологические симптомы дискомфорта и боли, иногда повторяющиеся, но не переходящие в заболевание, стоящие в основе большинства патологий в виде «сигнального преморбида» или ранних признаков дисфункции морфофункциональной незрелости или диспропорции роста (рефлюксы мочевого, пищеварительного трактов у детей). Характер боли для трех периодов развития: созревания, зрелости и инволюции с склеротическим фоном или сочетанными заболеваниями различен. Боль в процессе эволюции выполняя двоякую роль мобилизует защитные силы организма на устранение причин ее вызвавших (повышение артериального давления, учащением частоты сердечных сокращений; повышением свертываемости, концентрации сахара в крови, сбоем в системе цикла Кребса и Кори и нейроэндокринной регуляции; сбоем системы внутриклеточных гормонов – простагландинов специфичных конкретным клеткам). Если боль не запредельна- функциональные расстройства его обусловившие подвергаются самоликвидации без применения специальной терапии (…эффект сцены в артистической среде и операционной у хирургов когда после завершения выступления или операции вся симптоматика исчезает).

    Опыт показывает, чем больше разнообразных жалоб, тем меньше у него органических поражений ( «псевдотунельные» синдромы; синестопатии в неврологии, как источник гипохондрических состояний; ювенильные артралгии интенсивного роста костей на фоне отставания мышц).

    Важна оценка стабильности организма. В здоровом состоянии мы используем примерно 25%, а при истинном заболевании 75% резервных запасов энергии, учитывая саморегулируемость и самообновление у гомойотермных организмов с постоянством внутренней среды (гомеостаза – Кеnnon 1929).

    Возникло положение когда врач склонен даже при самых скромных жалобах для исключения патологических состояний обследовать пациента на уровне возможностей данного лечебного учреждения. Подобного рода «метод тыка» или «широко раскинутой сети» несомненно, обеспечивает известную степень «улова». Но какой ценой? Дело не только в стоимости. Опасно, что профессиональный уровень и диагностические потенции врача при этом отнюдь не повышаются.

    Предлагается «схематический опросный бланк «пропедефтического» подхода с первых моментов визита больного, что дает и диагноз и возобновление милосердного отношения врач и больной, а не объект и больной. Дает возможность контроля конкретного врача и его отношения к больному при первом визите и дает возможность врачу доопроса больного после купирования приступа боли и динамика изменения жалоб.

□ Прививки

□ Перенесенные заболевания

□ Желтуха

□ Антибиотикотерапия

□ Аллергия

□ Донорство

□ Операции

□ Аборты, выкидыши

□ Переливания крови

□ Травмы

□ Экстракции зубов

□ Глистная профилактика

□ ОРВИ, Ангины

□ Гормонотерапия,

    контрацепция  

    (ВМС)

□ Курение

□ Алкоголь

□ Дети

□ Месячный цикл

□ Супружество

□ Вес

□ Нервозность

□ Память

□ Судороги

□ Головные боли

□ Головокружения

□ Сон

□ Зрение

    Линзы

□ Слух

    Шум в ушах, голове

□ Носовое дыхание,

кровотечения

□ Слизистые

    Склеры

□ Кожные покровы

□ Ногти, включения, ломкость,   

    слоение

□ Волосы, выпадения

□ Суставы

□ Лимфоузлы

□ Щитовидная железа

□ Околоушные железы

□ Молочные железы

□ Потливость

□ Жар

□ Ознобы

□ Тремор

□ Отеки

□ Жажда

                •T⁰           

                •AD

                •Ps

 

□ Одышка, проба Штанге

□ Дыхание, синусы  

□ Сердцебиение - тоны сердца

□ Телосложение

□ Физическая активность

□ Аппетит (тошноты, рвоты,

    отрыжки, горечь, изжоги,

    слюнотечение)

 

□ Язык

□ Миндалины

□ Кариозные зубы, протезы

□ Диурез – недержание, рези

□ Стул – □ Поносы

                □ Запоры

                □ Кровь

                □ Слизь

 

Живот

□ Перистальтика

□ Вздутие

□ Печень

□ Почки

□ Селезенка

□ Пупок

□ Паховые кольца

□ Машонка

□ Ректально простата

Симптомы:

          □ Ортнера

          □ Блумберга

          □ Псоас

          □ Пастернацкого

Периферические:

         □ Oтеки

         □ Вены

         □ Артерии

         □ Нервы

         □ Суставы

Симптомы:

        □ Седалищные

        □ Хоманса

        □ Ловенберга

Жалобы

Ключевые

Дополняющие

Анамнестический фон

Литература: (Ишемическая болезнь органов пищеварения – Поташов Л.В., Князев М.Д,, Игнашов А.М., Ленинград (Санкт-Петербург, 1 Мед.Академия), Проф. С.Я. Долецкий (Москва), хурнал «Хирургия им.Пирогова №8, 1993 г.»