OKI
Вернуться к статьям

Воспалительные заболевания женских половых органов

Н.И. Залов

       Проблема воспалительных заболеваний женских половых органов, особенно внутренних гениталий, в первую очередь придатков матки, отличается подчас длительным, рецидивирующим течением, не всегда поддается консервативной терапии. Прогрессирование и необратимость изменений в пораженных придатках приводит к спаечному процессу в малом тазу и брюшной полости, отличающемуся особой тяжестью и обусловливает выраженные нарушения анатомических взаимоотношений и физиологии соседних органов.

      Оперировать приходится на фоне длительного медикаментозного лечения с устойчивостью к антибиотикам, и ведение послеоперационного периода у таких больных всегда отличается особой сложностью. Рецидивирующее течение особенно нагноение часто приводит к вторичным изменениям выделительной системы почек, а также может осложниться развитием дополнительных гнойных абсцессов и полостей не только в малом тазу, но и в брюшной полости с максимальным хирургическим риском.

      В основе развития и формирования ВЗПМ лежит множество взаимосвязанных процессов, начиная от острого воспаления, преимущество в маточных трубах, и кончая сложными деструктивными изменениями в придатках. Бактериологическая  инвазия является, безусловно, основным пусковым механизмом. Формирование тубавариальных  абсцессов происходит в результате вторичного бактериального «всплеска» (схема 1). Яичник вовлекается в воспалительный процесс не всегда; покрывающий его зародышей эпителий служит довольно мощным барьером на пути распространения инфекции, в том числе гнойной (Покровский В.А., 1969 г.). Тем не менее в яичниках обнаруживаются кистозные изменения различного характера от мелких одиночных до крупных множественных кист. В основе всегда лежит необратимый характер процесса (схема 2). Единственным рациональным методом лечения является хирургический с полным удалением очага деструкции с пиогенной мембраной. Выделение гнойных воспалительных образований следует начинать о  задней поверхности матки. Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами брюшной полости и малого таза первый и обязательный этап оперативного лечения. Необходимо обязательно произвести ревизию брюшной полости, определить состояние червеобразного отростка и исключить межкишечные абсцессы при гнойном характере воспалительного процесса в придатках матки. При наличии сопуствующего острого пельвиоперитонита противоречивые отношения / органосохраняющая операция у менструирующих женщин / у пожилых – пангистеректомия и дренирование через культю влагалища / перитонизация одиночными рассасывающими швами.

    Эвакуация воспалительного экссудата путем пункции заднего свода, введение в очаг антибактериальных препаратов малоперспективно, ошибочно и вредно ввиду необратимых изменений придатков матки и приводит к тяжелым нарушениям функций почек и увеличивает риск предстоящей операции. Недостаточное радикальность предыдущих операций причина рецидива заболевания, возникновение гнойника в придатках, формирование брюшно-стеночно-придаткового  свищевого хода (или придатково-пузырного).  Обострение воспалительного процесса почти всегда протекает с гектической температурной реакцией, ознобом, интоксикацией и стойким отсутствием эффекта от проводимой антибактериальной терапии. Не менее важной особенностью гнойных придатковых образований является довольно быстро наступающие нарушения белково-образовательной  функции печени. Дефицит объема циркулирующей крови, плазмы и эритроцитов ( ОЦК, ОЦП и ОЦЭ) является частой причиной гемодинамических нарушений и плохой регенераций тканей. Обширность сращений брюшной полости при гнойных воспалительных заболеваниях в придатках матки (ГВЗП) не только существенно затрудняет хирургическое лечение, но и ведут  к нарушению функций смежных органов (сигмовидная и прямая кишка), а также мочевыделительной системы. После прорыва придаткового гнойника в кишечник остаются извилистые тонкие ходы неполного опорожнения гноя и опасность амилоидоза внутренних органов, и часто оперативное лечение оказывается запаздалым. Часты изменения в области ректосигмоидного угла и нижней трети сигмовидной кишки (особенно при левосторонней локализации ). Раннее нарушение функции почек сводиться к появлению в моче белка, лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Для оценки исходных нарушений функций почек целесообразным считается применять понятие «изолированный мочевой синдром» (или «мочевой синдром»,  Н.А. Ратнер, 1971 г.),  который может быть «…дебютом тяжелого поражения почек с присоединением в дальнейшем артериальной гипертонии с почечной недостаточностью»; однако чаще благоприятного течения, не имея тенденции к быстрому прогрессированию, и при ликвидации основного заболевания полностью исчезающего. В тоже время даже развившийся амилаидоз почек при септической инфекции может длительное время проявляться лишь мочевым синдромом, причем он почти всегда протекает без повышения артериального давления. Последнее обстоятельство объясняется такими гипотензивными факторами, как инфекция, интоксикация и лихорадка. Мочевой синдром у больных ГВЗПМ выражается в протеинурии 1% (1 г/л), лейкоцитурией свыше 20 в поле зрения, наличием более 5 эритроцитов в поле зрения, цилиндрурия 1-2 зернистых и гиалиновых в поле зрения (Краснопольский  В.И., 1977 г.). Возникновение патологий почек обусловлено интоксикацией и механическим сдавлением мочеточников (параметрит), длительным и массивным введением антибиотиков. Инфильтративный параметрит или абсцедирование  захватывает чаще нижние отделы параметрии и область RETİNACULUM UTERİ, проявляясь дизурией, пиурией иногда буллезным отеком, что является предвестником наступающей перфорации гнойника в мочевой пузырь. В других случаях распространяясь вверх и кпереди по направлению к круглой связке, затем ввиде широкого инфильтрата по боковой стенке таза и над паховой (пупартовой) связкой -плотным резко болезненным инфильтратом, создающим ассиметрию передней

 

брюшной стенки с гиперемией кожи (абсцесс Дюпюитрена).

Обследование общее дополняют УЗИ с созданием второго акустического окна в прямой кишке; фистулография с КТ обследованием; ирригоскопия.

 

Этапы операции

 

1. Нижне-срединная лапаротомия.

2. Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами брюшной полости и малого таза.

              Начинать с полного освобождения свободного края большого сальника с  

              резекцией в пределах здоровых тканей.

 

3. Освобождение от петель кишечника (только острым путем) с ревизией всего              тонкого кишечника, чтобы убедиться в отсутствии крупных  и мелких межпетлевых кишечных абсцессов.

4. Выделять ГТОО по возможности начиная от задней стенки матки (псевдолигаментарное расположение, заворачиваясь в  задний листок широкой связки матки).

5. Определение топографии мочеточников ( чаще травмирует левый). Круглую связку рассечь сначала на стороне пораженных придатков. Желательно отступя от матки подальше и широкого вскрытия параметрия  вплоть до воронкотазовой связки. Мочеточник отделяют от заднего листа широкой связки по направлению к мочевому пузырю /не всегда необходимо выделения/.

6. Типичное удаление придатков, перитонизация

(объем операции возможно расширить по показаниям до пангистерэктомии).

 

7. Дренирование 

/Операции органосохраняющие осознанного риска у молодых всегда будут  иметь место/.

 

Л И Т Е Р А Т УР А:

1. В.К. Лихачев. Практическая гинекология. Руководство для врачей. Москва, 2007

2. В.К.Чайка. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Практическое руководство. Донецк, 2006.

 

3. Г.В.Долгов. Гнойно-воспалительные  осложнения в оперативной гинекологии. С-Петербург, 2001.

4. А.В.Чурилов, С.В.Кушнир. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки.  Донецк, 2006г.

5. В.И.Краснопольский, С.Н.Буянова, Н.А.Щюкина. Гнойная гинекология. Москва, 2001.

6. В.И.Краснопольский, В.И.Кулаков. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. Москва, 1984 г.

7. В.И.Краснопольский. С.Н.Буянова, Н.А.Щюкина. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. Москва, 1999 г.